様式第4号(第4条関係)
年　　月　　日　　

責任技術者名簿

　(宛先)山口市上下水道事業管理者

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　(※)
電話番号　　　　　　　　　　　　　
(※)本人（代表者）が手書きしない場合は、
記名押印してください。

ふりがな
責任技術者名	住所	登録番号	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(注)
　　1　摘要欄には、専属又は所属の別を記入すること。
　　2　専属する責任技術者の雇用関係を証する書類を添付すること。