様式第1号(第4条、第7条関係)
年　　月　　日　　

　	排水設備工事指定工事店(新規・継続)指定申請書	　	

　(宛先)山口市上下水道事業管理者

　山口市排水設備工事指定工事店の指定を受けたいので、山口市排水設備工事指定工事店
規程	第4条
第7条	の規定により申請します。	

申請者	ふりがな
商号又は名称	　	
	ふりがな
代表者住所・氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
電話　　　(　　　)	
	ふりがな
営業所所在地	

電話　　　(　　　)
FAX　　　(　　　)	
(※)　本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。